特朗普政府药价改革背后的因与果

特朗普自2025年1月再次就任美国总统以来多次表示将采取措施推动美国药价降低，其多项举措与药企直接相关。根据ICER的报告，相比于2022年，2024年经通胀调整后的新药标价（中位数）提高了24%，新药净价（中位数）提高了51%，药企的定价权依旧强势。总的来讲，我们认为，美国的高药价与医保支付体系、PBM盈利机制，以及药企的定价权等因素密切相关，当前各方利益博弈之下，特朗普政府药价政策的实际效果与推进节奏存在不确定性，影响相对有限。

美国医保体系的发展历程及现状

医疗服务成本高，医保覆盖率偏低

美国作为一个没有建立全民公共医保的发达国家，其以私人医疗保险为主体，市场力量为主导的医疗体系是一把双刃剑：一方面，通过市场竞争，将资金与科技优势转化为医疗技术的发展，进而实现医疗产业的升级；另一方面，也导致当前美国医疗体系呈现出医疗服务成本高，医保覆盖面偏低，且医疗服务效率有待提高的问题。

图表1：美国总医疗支出及其占GDP比重（1960-2023）

资料来源：CMS，中金公司研究部

► 医疗服务成本：在美国医疗总支出中，个人健康护理支出占绝对比重，其中，医院护理、专业医疗服务和医疗产品零售构成个人健康护理支出的主要部分。横向比较来看，2023年美国全国医疗总支出达到约4.9万亿美元，占GDP比重高达17.6%。纵向比较来看，1960-2023年，美国人均国民卫生支出由146美元/年增长至14,570美元/年，增加了99倍，年复合增速为7.6%。

► 医保覆盖率：与高昂医疗服务成本不相匹配的是，美国的医保覆盖率在发达国家中处于较低水平。根据OECD官网，2023年美国的公共及初级自愿医疗保险覆盖率为92.4%，明显低于OECD多数国家的医保覆盖水平。

图表2：部分OECD国家公共及初级自愿医疗保险覆盖率（2023）

注：本图表未穷举所有OECD国家数据，2023年美国的医保覆盖率低于除墨西哥之外的其他所有披露数据的34个OECD国家  资料来源：OECD，中金公司研究部

► 医疗服务效率：根据NCHS（美国国家卫生统计中心）数据，2022年美国全因死亡率为798.8，相较于1999年仅下降了8.8%（vs.英国同期下降25.9%）；如仅考虑新冠疫情前的数据，1999-2019年美国全因死亡率下降18.3%（vs.英国同期下降29.0%）。根据OECD数据，2000-2022年，美国可避免死亡率降幅仅为7.1%，远低于多数OECD国家；2023年，美国人均预期寿命亦明显低于OECD国家平均水平。

图表3：美国与英国全因死亡率对比（1999-2022）

注：图表中的死亡率均为按年龄差异调整后的每10万人死亡人数  资料来源：NCHS，英国国家统计局，中金公司研究部

图表4：部分OECD国家人均预期寿命（2023）

注：图表中的平均值为披露数据的32个OECD国家人均预期寿命的平均值  资料来源：OECD，中金公司研究部

医保改革拓展广度，加强深度

美国近一个世纪的医保改革推进节奏较为曲折，但改革目标总体还是聚焦于控制医疗费用、提高医保覆盖率，提升医疗服务质量等。我们认为，在美国医保改革进程中，私人医保的巩固和发展、公共医保（Medicare和Medicaid）的设立和补充完善等均属于重大里程碑事件，推动医保加大覆盖广度、提高覆盖深度。

图表5：美国医保体系改革进程

资料来源：《美国百年医改的成败及其制度分析——新冠肺炎疫情下的美国医保之殇》（张晓云、杜崇珊、李成威，2021），中金公司研究部

图表6：美国医保资金来源（1960-2023）

资料来源：CMS，中金公司研究部

私人医保主导，公共医保辅助

美国医保体系中，私人医保由雇主提供或个人直接购买，公共医保由Medicare、Medicaid、CHIP及退伍军人事务部和国防部提供的医保构成。

Medicare（联邦医疗保险）

Medicare是美国的主要公共医疗保险计划，为老年人（65岁及以上人群）以及残疾或特定疾病人士提供医疗保障。

Medicare主要包括A、B、C、D四个部分，各自覆盖不同类型的医疗费用。此外，Medicare Supplement（又称Medigap）主要用于帮助支付传统Medicare未支付的部分自付费用，由私人保险公司提供，不得与Part C同时使用。

► 传统Medicare：作为传统计划的Part A（医院保险）和Part B（医疗保险）由联邦政府提供，分别主要提供住院和门诊保障。

► Part C（医保优势计划）：考虑到传统Medicare有免赔额、个人自付不设上限并且有一些项目不涵盖，因此在政府指导之下，私人保险公司提供Part C作为传统计划的替代选择方案。Part C设置了年度个人自付上限，除涵盖Part A和Part B能报销的所有服务之外还包括额外福利，并且多数还会内置Part D的处方药保障。近些年，Part C参保人在Medicare参保人中的数量占比持续提升。

► Part D（处方药计划）：该计划为私人保险公司提供的针对Medicare参保人的处方药报销计划，设置了年度个人自付上限，Medicare参保人可自愿选择是否参保。

Medicaid（医疗补助计划）

Medicaid为低收入人群提供医疗保障，是覆盖人数最多的公共医保。截至2023年底，Medicaid已覆盖约9,170万人。Medicaid由联邦政府和州政府共同拨款，由各州负责管理。2023年，Medicaid支出中联邦政府资金占比68%，州政府资金占比32%。2013-2023年，Medicaid支出的年复合增速为7.0%，高于同期Medicare的年复合增速。

私人医疗保险

私人医疗保险在美国医保体系中占据主导地位。截至2023年底，美国私人医保已覆盖约2.07亿人，占总人口的比重达到62%；其中，雇主提供的私人医保覆盖约1.76亿人，占据绝对份额。私人医保的资金主要来源于企业和家庭，美国政府给予部分补贴。2023年，私人医保支出中企业贡献46.8%，家庭贡献28.8%，联邦政府和州政府分别贡献10.0%和14.4%。2013-2023年，私人医保支出的年复合增速为5.2%。

市场集中度高，险种品类丰富。根据美国医学会（AMA）的数据，2024年美国商业健康保险市场中，联合健康、Elevance Health和安泰保险（Aetna，已被 CVS收购）市占率领先，合计达到约40%。美国商业健康保险种类丰富，其中，雇主提供的健康保险计划为许多服务提供较为全面的保障，辅助意外保险、重大疾病保险和住院赔偿保险可以为意外事件提供一次性现金，降低患者的自付费用波动风险。

美国高药价背后的机制原因探索

控费压力下管理式医疗应运而生

随着美国总医疗支出和人均医疗支出规模的持续增加，不仅对保险公司的商业利润造成影响，亦加大了政府财政支出的压力，因此私人医保和公共医保均开始探索控费手段，在此背景之下管理式医疗模式应运而生。

► 管理式医疗类似于一种由商业保险公司运作的医疗保险模式，在该模式下，患者、医疗服务提供机构、医疗保险公司各方的权益紧密结合，以达到控制医疗费用的目的。

► 管理式医疗已经覆盖了几乎全部的私人医疗保险。奥巴马政府医改以来，美国政府建立了医疗保险交易平台，为个人和公司雇主提供了多种管理式医疗计划，进一步推动管理式医疗在私人医疗保险市场的渗透。

图表7：美国不同类型医疗保险覆盖率（1988-2025）

资料来源：KFF，中金公司研究部

图表8：美国私人医保人均支出和增速（2013-2033E）  

资料来源：CMS，中金公司研究部

► 近些年，管理式医疗亦逐渐在公共医保中成为可选方案。管理式医疗通过Part C参与Medicare，亦成为了各州的Medicaid主流方案。

PBM是药价背后“隐形的手”

PBM作为连接药企、药品批发商、药房，以及保险公司的中间机构，在药品供应链中扮演着重要角色。PBM的核心职能包括制定和管理药品目录、药品使用管理、价格谈判、建立和管理药房网络，以及药品邮购服务。

图表9：药品供应链中各参与方之间的关系

资料来源：ASPE，中金公司研究部

PBM主要通过三种模式实现盈利，1）回扣保留，即保险计划支付药品的标价，PBM获得与药企协商的部分或全部回扣，该模式可能导致PBM为高价药品提供首选处方位置，以追求回扣最大化；2）差价定价，保险计划为每种药物支付固定金额，其与PBM向药房实际支付费用的差额即为PBM的利润，该模式可能导致PBM在其药房网络中挤压成本；3）管理费，保险计划支付药品的实际净成本（扣除所有回扣），并向PBM支付服务管理费。

并购造就PBM行业巨头

PBM存在的初衷是通过集中各保险公司投保人的需求，增加议价能力，从而达到降低药价的目的。但是，随着PBM通过并购逐步控制药品供应链中的零售药房和保险公司等利益相关方，其影响力大幅提升，在药品定价机制及其透明度方面亦备受争议。

围绕针对PBM的质疑，美国政府和市场主体均已展开行动。我们认为，以药企和保险公司为代表的市场主体发起的探索有望影响PBM行业格局。

► 政府层面：州政府层面，美国所有50个州均对PBM实施了不同程度的监管措施，涉及定价和报销、药房运营、药房网络管理以及透明度等。联邦政府层面，近年来国会提出若干法案，旨在加强对PBM的监管，具体涉及强制传递回扣、禁止价差定价、禁止追溯价格变化以及将PBM收入与药品标价脱钩等。

► 市场层面：多类公司开始探索新的商业模式，其中，部分公司尝试建立直接面向终端消费者的药品销售平台，例如亚马逊的Amazon Pharmacy RxPass；3家药企（礼来、诺和诺德和赛诺菲）宣布大幅降低其胰岛素产品的标价，并为商业保险和未保险患者设定每月费用上限；加州蓝盾（大型保险支付方）亦宣布将停止使用CVS Caremark的PBM服务，转而使用Mark Cuban Cost Plus Drug Company通过零售药店提供处方药，使用亚马逊药房提供邮购服务，以及使用Abarca Health提供索赔处理服务。

图表10：亚马逊面向终端消费者的药品销售平台

资料来源：Amazon Pharmacy官网，中金公司研究部

美国政府持续探索降低药价方式

《通胀削减法案》旨在降低Medicare支出

近些年，Medicare支出中零售处方药支出占比提升。根据CMS数据，2023年，Medicare支出中零售处方药的支出为1,446亿美元，占Medicare总支出的比重为14.0%，占零售处方药总支出的比重为32.2%。2022年8月生效的《通胀削减法案》（IRA）允许联邦政府机构（CMS）直接与药企进行价格谈判，旨在降低Medicare的Part B和Part D涵盖的处方药的价格和自付费用，并降低Medicare支出。

此次的《通胀削减法案》针对Medicare Part D的具体控费措施包括设置胰岛素自付费用上限、处方药通货膨胀退款，以及药品价格谈判等。从目前的效果来看，两轮药品价格谈判降价幅度整体较大，患者自付费用亦有明显降低。

图表11：美国第一轮医保谈判结果

资料来源：CMS，中金公司研究部

图表12：美国第二轮医保谈判结果

资料来源：CMS，中金公司研究部

特朗普政府药价改革持续推进

美国处方药价格远高于其他经合组织国家。根据RAND的数据，2022年，美国处方药的平均价格是其他33个经合组织国家的2.78倍，在所有经合组织国家中价格最高；美国品牌原研药的平均价格为其他经合组织国家的4.22倍，对创新的支付溢价使得价格差距进一步拉大；而美国无品牌仿制药的价格仅为其他经合组织国家的67%，专利悬崖效果明显。特朗普自2025年1月再次就任美国总统以来多次表示将采取措施推动美国药价降低，其多项举措与药企直接相关。

图表13：美国处方药价格占其他选定国家药物价格的百分比（2022）

注：1）图中所有国家指的是其他33个经合组织国家；2）无品牌仿制药不包括生物制品 资料来源：RAND，中金公司研究部

降低处方药价格行政命令

2025年4月15日，特朗普政府签署行政命令《LOWERING DRUG PRICES BY ONCE AGAIN PUTTING AMERICANS FIRST》，提出改进通胀削减法案、加强高价处方药的竞争，以及提升PBM透明度等举措，旨在降低美国处方药价格。

最惠国待遇定价行政命令

2025年5月12日，特朗普政府签署行政命令《DELIVERING MOST-FAVORED-NATION PRESCRIPTION DRUG PRICING TO AMERICAN PATIENTS》。2025年7月31日，特朗普政府向17家药企致信，要求其采取措施，以将美国处方药价格降至与其他发达国家的最低价格相匹配（即最惠国待遇价格）。截至2025年底，已有14家药企完成谈判。

► 2025年9月至11月期间，辉瑞、阿斯利康、EMD Serono、礼来和诺和诺德陆续与美国政府达成协议，同意参与直接采购平台TrumpRx.gov，提供药品价格折扣；并承诺对美国制造和研发进行投资，获得关税豁免。

► 2025年12月19日，白宫宣布与9家药企（安进、百时美施贵宝、勃林格殷格翰、基因泰克、吉利德、葛兰素史克、默克、诺华和赛诺菲）达成协议。按照协议规定，Medicaid项目可以获得这9家公司药品的最惠国待遇价格，这9家公司在通过TrumpRx直接向美国患者销售药品时必须提供大幅折扣。

总的来讲，我们认为，美国的高药价与医保支付体系、PBM盈利机制，以及药企的定价权等因素密切相关，当前各方利益博弈之下，特朗普政府药价政策的实际效果与推进节奏存在不确定性，影响相对有限。

► 医保支付体系：美国在经历了近一个世纪的医保改革之后仍然未能有效解决医疗服务成本高，医保覆盖面偏低，以及医疗服务效率偏低等问题，目前形成了以私人医保为主，公立医保为辅的医保模式。我们认为，在这样一个以市场力量为主导的医疗体系之下，保险公司、医院、医生、药企等各利益相关方均试图追求利益最大化，最终导致政府和患者的负担持续增加。

► PBM盈利机制：PBM存在的初衷是通过集中需求，增加议价能力，从而降低药价。但是，随着PBM通过并购逐步控制药品供应链中的零售药房和保险公司等利益相关方，其影响力大幅提升。大型PBM公司在追求更高利润导向之下，在垄断竞争的市场环境中，通过多层分销结构，以及复杂的回扣制度最终造成美国药价的高企。无论是拜登政府签署实施的《通胀削减法案》，还是特朗普政府推出的直接采购平台TrumpRx，均试图在药品定价中让政府发挥更多制度性的作用。

► 药企的定价权：在美国，药品定价机制长期以来以自由定价和市场调节为主。根据ICER的报告，相比于2022年，2024年经通胀调整后的新药标价（中位数）提高了24%，新药净价（中位数）提高了51%，药企的定价权依旧强势。特朗普政府药价改革政策的多项举措与药企直接相关，各大药企也在综合考量了产业趋势、研发策略、竞争格局、全球经营战略等因素后给予了回应，我们认为政策的直接影响相对有限。

图表14：美国新药定价趋势（2022-2024）

资料来源：ICER，中金公司研究部

图表15：特朗普政府药价改革政策对相关公司股价表现的影响

注：以2025年1月2日的股价数据定为100计算其相对价格 资料来源：Bloomberg，The White House，各公司公告，中金公司研究部

注：本文来自中金公司2026年1月23日已经发布的《特朗普政府药价改革背后的因与果》，报告分析师：夏璐、张琎、杨鑫、陈健恒