中信证券：医保有法可依，利好中国医疗体系健康发展

此次《医疗保障法（草案）》的出台，中信证券认为使得医保有法可依，利好中国医疗体系生态健康发展。中信证券认为草案最重要的一点在于，医保基金支付范围制定将综合考量多部门意见，集采优化趋势或将延续，未来集采定价方面或有望更加遵从市场化。其次，基本医保筹资标准、待遇调整和支付范围等方面，草案强调了基本医疗保险基金管理遵循以收定支、收支平衡的原则，确保基金稳定、可持续运行，并推进基本医疗保险省级统筹；在基本医疗保险基金出现支付困难时，应当及时按照规定调整筹资或者待遇政策；并且基本医疗保险的待遇标准应当有利于分级诊疗体系的发展；中信证券预计未来各地方基本医保基金的政府财政补助等筹资、待遇调整、支付范围的细则将陆续明确，或有加大补助的可能性。同时草案着重加强医疗保障基金运行管理，保障医保监管有法可依，行政管理能力增强。草案提到，医疗保障基金应当执行国家统一的财务和会计制度，专款专用，任何单位和个人不得隐匿、转移、侵占、挪用，基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理；针对违法行为，可依法责令改正、约谈有关负责人、给予处分、罚款、暂停医药服务和费用联网结算、赔偿、给予治安管理处罚、追究刑事责任等处理。此外，政策推动医保智能监管和数据体系建设。中信证券延续此前产业观点，建议从横向维度上，下半年围绕创新驱动和国际化+自主可控+院外营销模式改革三个领域进行布局。

▍事件：根据全国人大网，2025年6月27日，十四届全国人大常委会第十六次会议对《中华人民共和国医疗保障法（草案）》进行了审议，并将《中华人民共和国医疗保障法（草案）》公布。

中信证券梳理了《医疗保障法》的政策制定历程：①2021年6月16日，国家医保局研究起草了《医疗保障法（征求意见稿）》（下称征求意见稿）并公开征求意见。②2022年5月6日，全国人大常委会公布2022年度立法工作计划，医疗保障法被列为预备审议项目。③2023年11月3日，国家医保局副局长黄华波主持医疗保障法立法座谈，就征求意见稿征求部分全国人大代表、两定机构代表、医药企业代表、参保单位代表和专家学者意见建议。④2025年4月27日，国务院总理李强主持召开国务院常务会议，讨论并原则通过《中华人民共和国医疗保障法（草案）》（下称草案），决定将草案提请全国人大常委会审议。⑤2025年6月27日，十四届全国人大常委会第十六次会议对草案进行了审议，并将草案公布征求意见。

▍本次草案版本相较此前征求意见稿版本框架和内容调整较多，草案框架包括总则、医疗保障体系、医疗保障基金、医疗保障服务、监督管理、法律责任、附则，共七章49条，而征求意见稿版本为八章69条。其中有关价格管理、招标采购等内容有所调整，中信证券认为体现医保法作为基本法更聚焦于基本制度框架。

▍中信证券认为本次草案最重要的一点在于，医保基金支付范围制定将综合考量多部门意见，集采优化趋势或将延续，未来集采定价方面或有望更加遵从市场化。

草案指出，国务院医疗保障行政部门组织制定基本医疗保险基金支付范围、组织开展循证医学和经济性评价时，应当听取国务院卫生健康、中医药、疾病预防控制、药品监督管理、发展改革、民政、人力资源社会保障、工业和信息化、财政、市场监督管理等部门的意见。此外，本次草案未包含此前征求意见稿中提出的药品和耗材集采相关内容。

▍本次草案将成熟定型的医保改革成果明确为法律制度，主要体现在对职工基本医保、居民基本医保、生育保险、医保基金管理、医保行政部门和经办机构职责、定点医药机构管理等框架的明确。此外，待遇标准方面，针对部分还需继续改革完善的项目，如职工大额医疗费用补助、居民大病保险，授权地方制定具体办法，鼓励用人单位为职工建立企业补充医疗保险等。

▍基本医保筹资标准、待遇调整和支付范围等方面，草案强调了基本医疗保险基金管理遵循以收定支、收支平衡的原则，确保基金稳定、可持续运行，并推进基本医疗保险省级统筹。

在国家规定的基础范围内，由省、自治区、直辖市相关单位按照国家规定补充确定具体项目和标准；在基本医疗保险基金出现支付困难时，应当及时按照规定调整筹资或者待遇政策。并且草案提到基本医疗保险的待遇标准应当有利于分级诊疗体系的发展。此外，草案提出国家建立健全参保长效机制，完善激励约束措施，促进城乡居民基本医疗保险参保人员连续参保，保障基金收入端的稳健性。此外，中信证券预计未来各地方基本医保基金的政府财政补助等筹资、待遇调整、支付范围的细则将陆续明确，或有加大补助的可能性。

▍草案着重加强医疗保障基金运行管理。草案中提到医疗保障基金应当执行国家统一的财务和会计制度，专款专用，任何单位和个人不得隐匿、转移、侵占、挪用，并且基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理。

医疗保障行政部门应当加强对医疗保障经办机构、用人单位、定点医药机构等医疗保障相关单位和参保人员等个人遵守医疗保障法律、法规情况的监督检查。外部监督方面，包括财政部门、审计机关按照各自职责对医疗保障基金的收支管理情况实施监督；医疗保障经办机构应当定期向社会公布基本医疗保险参保情况以及医疗保障基金收入、支出、结余等情况，接受社会监督。此外，草案也明确了实名就医、药械信息化追溯、本人社保卡和医保电子凭证使用等相关要求。

▍医保监管有法可依，行政管理能力增强。

在草案第六章法律责任章节中，规定了对于医保经办机构、定点医药机构单位和工作人员等违规行为，挪用、违法使用、骗取医保基金行为，可依法责令改正、约谈有关负责人、给予处分、罚款、暂停医药服务和费用联网结算、赔偿、给予治安管理处罚、追究刑事责任等处理。

▍政策推动医保智能监管和数据体系建设。

草案中提出：医疗保障行政部门通过医疗保障信息平台实现数据有效有序共享、运用，规范数据管理和应用权限，保护个人信息、数据和网络安全。医疗保障行政部门建立智能监督管理制度，对医疗保障基金使用情况实施动态智能监控。

▍商保相关内容：

商业健康保险、与医疗保障有关的慈善捐赠、医疗互助等依照 《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国慈善法》等法律、法规规定执行。

▍风险因素：

地缘政治摩擦加剧风险；宏观经济复苏不及预期风险；带量采购风险；一级市场生物制药企业融资热度下降风险；高值耗材降价力度和集采进度超预期风险；创新药临床研发失败风险；医疗服务医保政策风险；医疗事故风险；产业政策变化不及预期风险；医疗AI发展不及预期风险；商保进展不及预期风险等。

▍投资策略：

此次《医疗保障法（草案）》的出台，中信证券认为使得医保有法可依，利好中国医疗体系生态健康发展。其中中信证券认为本次草案最重要的一点在于医保基金支付范围制定将综合考量多部门意见，集采优化趋势或将延续，未来集采定价方面或有望更加遵从市场化。其次，基本医保筹资标准、待遇调整和支付范围等方面，草案强调了基本医疗保险基金管理遵循以收定支、收支平衡的原则，确保基金稳定、可持续运行，并推进基本医疗保险省级统筹；在基本医疗保险基金出现支付困难时，应当及时按照规定调整筹资或者待遇政策；基本医疗保险的待遇标准应当有利于分级诊疗体系的发展；中信证券预计未来各地方基本医保基金的政府财政补助等筹资、待遇调整、支付范围的细则将陆续明确，或有加大补助的可能性。同时草案着重加强医疗保障基金运行管理，保障医保监管有法可依，行政管理能力增强。草案中提到，医疗保障基金应当执行国家统一的财务和会计制度，专款专用，任何单位和个人不得隐匿、转移、侵占、挪用，并且基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理；对于违规行为，可依法责令改正、约谈有关负责人、给予处分、罚款、暂停医药服务和费用联网结算、赔偿、给予治安管理处罚、追究刑事责任等处理。此外，政策推动医保智能监管和数据体系建设。中信证券延续此前产业观点，建议从横向维度上，下半年围绕创新驱动和国际化+自主可控+院外营销模式改革三个领域进行布局。

注：本文节选自中信证券研究部已于2025年6月30日发布的《医疗政策跟踪深度报告之一—医保有法可依，利好中国医疗体系健康发展》报告，分析师：陈竹S1010516100003；宋硕S1010520120001；韩世通S1010522030002；任杰S1010522100002；张斌斌S1010524090011